氣 管 插 管 操 作 流 程
（經(jīng)口明視下插管法）
只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復蘇的過程中，無論是基礎生命支持（第一個ABCD）還是高級生命支持（第二個ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。
氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進行機械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。
根據(jù)CPR`2000國際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標準”；但不是唯一的金標準，還有其他方法可以臨時代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。
一、氣管插管的適應癥
1、各種全麻手術(shù)；
2、預防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；
3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機；
4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。
二、相對禁忌癥
1、喉頭水腫；
2、急性喉炎；
3、升主動脈瘤；
4、在心肺復蘇時沒有絕對禁忌癥。
三、氣管插管的優(yōu)缺點
�。ㄒ唬﹥�(yōu)點
1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；
2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；
3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。
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1、需要專業(yè)的解剖、生理學知識和專門的培訓；
2、氣管導管存在折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU；
3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當即刻引起的并發(fā)癥、導管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等
四、氣管插管方法學分類
（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：
經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。
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ì彎型喉鏡 ì導管盲探
1.明視 í直型喉鏡 2.盲探 í手指探觸
î纖支鏡引導 î逆行引導
五、有關(guān)的解剖學知識
1、喉 頭
喉頭位于頸4 ~ 5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。
喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：
�。�1）會厭—— 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。
�。�2）聲門裂—— 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。
（3）環(huán)甲膜—— 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。
2、氣 管
相當于頸7~胸5椎體前面，全長約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配
氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。
3、左右支氣管
右支氣管總長2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入
左支氣管總長5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對不易進入
4、上呼吸道三軸線
�、倏谳S線ü —— 去枕平臥，頭低位
ý（直角）
�、谘瘦S線þ ü —— 頭部抬高（抵消）
ý（銳角）
�、酆磔S線 þ —— 頭部后仰（必須）
三軸線平行得越好，則插管越順利。
5、氣管插管的解剖標志：門齒 ® 舌 ® 懸雍垂 ® 會厭 ® 聲門裂
（第一標志）（第二標志）
六、氣管插管的必備器械
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1、彎型喉鏡：
放在會厭的上方抬會厭，暴露聲門裂時不會損傷到會厭；
2、直型喉鏡：
放在會厭的下方挑會厭，暴露聲門裂時勢必損傷到會厭，因此現(xiàn)已淘汰。
（二）氣管導管：
�、�Portey導管 聚氯乙烯制成、特殊無毒
★ 固化套囊、不透X光
�、�Parol導管 塑膠化的聚氯乙烯制成
七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟
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1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）
2、氣管導管（檢查套囊是否完好）
3、導引鋼絲（管芯距導管開口1cm）
4、10ml注射器（用于套囊充氣）
5、消毒的液體石蠟（潤滑導管壁）
6、牙墊與膠布（用于外固定導管）
7、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）
8、帶活瓣的復蘇球囊 (須連接好氧氣)
9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）
10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）
�。ǘ⿺[放體位與開放氣道
1、擺好體位：
病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；
而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。
2、開放氣道：
術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。
3、必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。
�。ㄈ┰诮馄蕵酥疽龑掠煤礴R暴露聲門裂
4、保護口唇：
隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。
5、喉鏡置入口腔：
術(shù)者左手持彎形喉鏡 (握持手勢須正確)，沿右側(cè)口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導致聲門裂暴露得不好。
喉鏡進入口腔后，術(shù)者右手不需再保護口唇，應及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。
6、以解剖標志為引導深入喉鏡：
喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標志）后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。
待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會厭 (第二標志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。
7、上提喉鏡暴露聲門裂：
待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡 (沿45°角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結(jié))。
用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。
上提喉鏡的三個前提條件：
只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作——
（1）喉鏡必須居中；
（2）喉鏡必須在會厭的上方；
（3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。
�。ㄋ模┲币曄虏骞懿⒄{(diào)整深度
8、直視下插入氣管導管：
右手以握毛筆手式持氣管導管(握持部位在導管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管；輕柔旋轉(zhuǎn)導管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內(nèi)。
9、撥出管芯后再前進到位：
待導管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實）。
10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。
�。ㄎ澹┐_定導管是否在氣管內(nèi)?!
11、盡管是在明視下插入導管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內(nèi)：
（1）出氣法¡ª¡ª按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導管開口是否有溫熱氣流呼出；
�。�2）進氣法¡ª¡ª擠壓復蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。
�。┐_定后妥善固定導管
12、確定導管在氣管內(nèi)以后再進行固定，順序為先內(nèi)再外而固定：
�。�1）內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；
�。�2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部；第一條膠布應把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。
（七）保持呼吸道暢通
13、氣管插管成功后，應隨時吸痰、濕化和護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。
14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機；待使用復蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣
�。ò耍┨貏e提示
1、氣管插管要求動作熟練、快速緊湊，時間在60秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計時，在60秒的基礎上每提早或延遲1秒鐘，給予相應的分值（如0.2分）加分或減分。
2、如果氣管插管失敗或不順利，應立即停止插管、退出喉鏡和導管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計時計分，不受第一次插管時間延遲的影響。
3、確定導管是否在氣管內(nèi)的動作，必須認認真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對病人負責。如果是考試時，自己察覺導管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機會再試；但如果檢查不認真，自己沒有發(fā)覺導管誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝置，則不可能給第二次插管機會，因為此時病人已經(jīng)被你“吹”死了！
（九）操 作流 程 圖
去枕平臥 托雙下頜 有心跳時
體位----------——﹥開放氣道-------———﹥面罩給氧---------———﹥
保護口唇牙齒 居中緩慢插入 沿中線緩慢上翹
進入口腔 ---------———﹥舌體------------———﹥懸雍垂-------------———﹥
（第一標志）
防止喉鏡過深 上提喉鏡壓喉結(jié) 輕柔旋轉(zhuǎn)導管
會 厭---------——----—﹥暴露聲門--------------———﹥聲門裂--------------———﹥
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過聲門裂6cm 確認在氣管內(nèi)
插入導管-----------———﹥深度插到位—— ------—﹥固定導管
八、拔管指征及注意事項
1、自主呼吸恢復良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。
2、呼吸頻率，成人14~20次/分，通氣量恢復到正常水平；動脈血氣分析保持正常。
3、呼喚病人有反應，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。
4、拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒；
5、拔管時應將吸痰管放入氣管導管內(nèi)并超出導管遠端，然后保持負壓邊吸邊撥，一同撥出；
6、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。
